Mutuelle senior pour maladie d'Alzheimer : ALD, remboursements et aides

Mutuelle senior pour maladie d'Alzheimer : ce qu'elle rembourse

Une mutuelle senior pour maladie d'Alzheimer est une complémentaire santé choisie par un retraité atteint de cette maladie, ou par sa famille, pour couvrir les frais que l'Assurance maladie laisse à sa charge. Elle intervient après le régime obligatoire sur les dépassements d'honoraires, le forfait hospitalier, certains équipements et les soins que la prise en charge à 100 % n'inclut pas.

L'ALD exonérante et le protocole de soins

La maladie d'Alzheimer et les autres démences figurent sur la liste des affections de longue durée exonérantes, indique AG2R La Mondiale. L'Assurance maladie rembourse alors les soins liés à la maladie à 100 % du tarif qu'elle fixe, ce qui supprime le ticket modérateur. Service-public confirme que la liste de l'ALD 30 comprend la maladie d'Alzheimer et autres démences.

Le médecin traitant rédige le protocole de soins en lien avec les autres médecins qui interviennent, le médecin conseil le valide, et l'assuré le signe avant de le présenter à chaque praticien. Il remet ensuite une ordonnance bizone : la partie haute rassemble les soins liés à l'ALD, remboursés à 100 %, la partie basse les autres soins, remboursés aux taux habituels. La durée de l'exonération se renouvelle tant que l'état de santé le justifie.

Quand la personne ne peut plus gérer seule ses démarches

À un stade avancé, un proche prend en charge les papiers, la correspondance avec la caisse et le choix du contrat de complémentaire. Le changement ou le maintien de la mutuelle suppose alors de vérifier qui signe, au nom de qui sont versés les remboursements et comment la résiliation éventuelle de l'ancien contrat est transmise à l'assureur. La famille rassemble le protocole de soins et le dernier tableau de garanties avant toute démarche.

Les médicaments, un point à part

Les traitements propres à la maladie ont connu un changement de régime. Depuis le 1er août 2018, rappelle AG2R La Mondiale, les médicaments anti-Alzheimer et leurs génériques ne sont plus remboursés par l'Assurance maladie. Un contrat de complémentaire ne rembourse pas ce que le régime obligatoire exclut, sauf garantie spécifique pour les médicaments prescrits non remboursés, ce qui reste une ligne à rechercher dans le tableau de garanties.

Les autres médicaments, prescrits pour des troubles associés ou pour d'autres maladies, suivent les règles habituelles. Ceux qui relèvent de l'ALD sont pris en charge à 100 %, tandis que ceux à service médical rendu faible demeurent à la charge de l'assuré, ajoute Service-public. La participation forfaitaire et la franchise médicale s'appliquent elles aussi, et un contrat responsable ne les rembourse jamais.

Forfait hospitalier, dépassements et hébergement

Lors d'une hospitalisation, le forfait hospitalier reste à la charge du patient malgré l'ALD, ce que rappellent à la fois Service-public et AG2R La Mondiale. Les contrats responsables doivent le rembourser intégralement et sans limite de durée, indique APRIL. Vérifier que le contrat visé est bien responsable reste donc le bon réflexe avant toute admission programmée.

Les dépassements d'honoraires des spécialistes, neurologues et gériatres notamment, ne sont pas couverts par le régime obligatoire. La mutuelle les rembourse dans la limite d'un pourcentage de la base ou d'un forfait. Une mutuelle senior couvrant les dépassements d'honoraires limite ce poste lorsque les consultations spécialisées se répètent.

Le séjour en établissement d'hébergement obéit à une logique distincte. Les frais d'hébergement et de dépendance ne sont pas des frais de santé : ils se financent par les ressources de la personne, l'allocation personnalisée d'autonomie, accordée aux personnes d'au moins soixante ans classées en GIR 1 à 4 d'après Service-public, et parfois l'aide sociale. Une mutuelle en EHPAD rembourse la part santé de la facture, pas la totalité du tarif journalier.

Les consultations de suivi se répartissent entre le médecin traitant, le neurologue, le gériatre et, selon les cas, un psychiatre. Chacune est remboursée à 100 % de la base lorsqu'elle est liée à la maladie. Le médecin traitant reste l'interlocuteur central du suivi et du protocole de soins.

Les séances d'orthophonie, de kinésithérapie ou d'ergothérapie font partie des soins paramédicaux qu'un protocole peut inclure. Leur prise en charge dépend de la prescription et de l'inscription à la nomenclature, et la mutuelle peut compléter lorsque le tarif pratiqué dépasse la base. Une garantie de médecines douces ou de prévention s'ajoute parfois, mais elle ne remplace pas les actes remboursés par l'Assurance maladie.

Le matériel du quotidien occupe une place croissante au fil de la maladie : lit médicalisé, fauteuil roulant, protections, dispositifs de sécurité. Les lits médicalisés se louent ou s'achètent sur prescription, avec un remboursement sur une base réglementaire, et le complément éventuel relève de la mutuelle ou d'une aide de la caisse de retraite. Les couches adultes ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale, sauf examen individuel du dossier par la caisse, d'après APRIL.

Les soins de suite et la rééducation

Les séjours en soins de suite et de réadaptation, faisant parfois suite à une hospitalisation, entraînent eux aussi un forfait journalier. La garantie hospitalière du contrat s'y applique en principe, dans le cadre du contrat responsable.

Les aides en dehors de la mutuelle

AG2R La Mondiale cite plusieurs dispositifs qui relèvent de la perte d'autonomie plutôt que de la santé : aide à domicile, aide-ménagère, téléassistance, solutions de répit pour l'entourage, soutien psychologique des aidants et aménagement du logement. Certains sont financés par les pouvoirs publics, d'autres par les caisses de retraite, d'autres encore par des prestations d'assistance incluses dans les contrats de mutuelle.

Les services d'assistance d'une mutuelle sont plafonnés en nombre d'heures et en durée. Ils couvrent par exemple quelques heures d'aide à domicile après une hospitalisation, ou un accès à une plateforme d'écoute pour les aidants. Ils complètent les aides publiques sans en tenir lieu. L'aide au senior prend ainsi des formes multiples, et le contrat de santé n'en constitue qu'un élément.

Une assurance dépendance, souscrite avant l'apparition de la maladie, verse une rente ou un capital lorsque la perte d'autonomie est constatée. Elle relève d'un autre produit qu'une complémentaire santé. Cette distinction, soulignée par AG2R La Mondiale, évite d'attendre de la mutuelle une prestation qu'elle ne prévoit pas.

Choisir ou conserver une complémentaire après le diagnostic

Après le diagnostic, la question n'est pas de souscrire une garantie supplémentaire pour la maladie elle-même, puisque l'ALD la prend en charge à 100 %, mais de couvrir les restes à charge qui subsistent. Les postes qui comptent sont le forfait hospitalier, les dépassements, le dentaire, l'optique et l'audition, sans oublier l'équipement de la personne et de son entourage.

Conserver le contrat existant évite un délai de carence et les formalités de résiliation. Changer de contrat peut se justifier si les garanties hospitalières sont insuffisantes ou si la cotisation devient trop lourde. Dans ce cas, il vaut mieux comparer plusieurs tableaux de garanties sur la base des factures réelles de l'année précédente, et demander la date d'effet précise des garanties avant de mettre fin à l'ancien contrat.

La cotisation d'une mutuelle senior augmente avec l'âge, ce qui pèse sur des ressources souvent fixes. Une formule intermédiaire, centrée sur l'hospitalisation et les dépassements, convient fréquemment mieux qu'un contrat très haut de gamme dont plusieurs garanties ne seront jamais utilisées. Le choix revient à la personne et à sa famille.

Les mesures de protection juridique, comme la sauvegarde de justice, la curatelle ou la tutelle, modifient la façon de signer un contrat. Lorsqu'une telle mesure existe, le représentant légal signe pour la personne, et l'assureur demande les pièces qui établissent ce pouvoir. Il est donc utile de rassembler ces documents avant de contacter la mutuelle.

Mutuelle senior pour maladie d'Alzheimer : questions fréquentes